शपथ पत्र (जन्म)

(एक वर्ष बाद जन्म की सूचना देने पर)

मैं (आवेदक का नाम) पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री आयु वर्ष निवासी (वर्तमान पूर्ण पता) (लड़का/ लड़की / उभयलिंगी से सम्बन्ध लिखे) शपथ पूर्व बयान करता/करती हूँ कि :-

1. यह कि श्रीमती (माता का नाम) ने एक जीवित लड़का/ लड़की /उभयलिंगी जिसका नाम लिंग जन्म तिथि को शहर / गाँव में जन्म दिया है। जन्म स्थान का पूर्ण पता वार्ड नं० पिता का नाम बच्चे के जन्म के समय माता पिता का पता माता/पिता का स्थाई पता
2. यह कि लड़का / लड़की / उभयलिंगी के आवश्यकतानुसार नाम व जन्म दिनांक के दस्तावेज और माता-पिता व मेरे नाम व पते के दस्तावेज संलग्न कर रहा/रही हूँ।
3. यह कि शपथ पत्र पर मेरी वर्तमान फोटो चस्पा कर दी गई है।
4. इस बच्चे का जन्म अस्पताल में नहीं हुआ था मेरे घर पर ही हुआ था।
5. यह कि उक्त जन्म का पंजीयन आज दिनांक से पहले किसे के भी द्वारा एवं मैने कहीं भी किसी भी रजिस्ट्रार / उपरजिस्ट्रार के पास दर्ज नहीं करवाया है और जन्म का प्रमाण पत्र प्राप्त नहीं किया है ना ही भविष्य में कहीं दर्ज करवाऊँगी / करवाऊँगी।

सत्यापन: मैं उपरोक्त शपथ ग्रहता / ग्रहिता सत्यापित करता/करती हूँ कि शपथ पत्र में अंकित सभी तथ्य सही व सत्य है। मेरे द्वारा दिये गये शपथ पत्र में किसी भी प्रकार की असत्यता नहीं है। अगर भविषय में असत्यता पाई जाती है तो मैं स्वयं जिम्मेदार रहूँगा / रहूँगी। ईश्वर साक्षी है।

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आदेश पत्र

उपरोक्तानुसार आवेदक द्वारा दिये गये शपथ पत्र के विवरण एवं दस्तावेजों के आधार पर यह प्रमाणित किया जाता है कि उक्त हल्फनामा में समक्ष लिया गया है। जन्म-मृत्यु रजिस्ट्रीकरण अधिनियम, 1969, (संसोधित) अधिनियम 2023 की धारा 13 (3) एवं राजस्थान जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण नियम, 2000, (संसोधित) नियम 2025 के नियम 9 (3) के अन्तर्गत घटना की शुद्धता का सत्यापन कर स्थानीय रजिस्ट्रार जन्म-मृत्यु को यह आदेशित किया जाता है कि उक्त जन्म के विहित विलम्ब शुल्क रूपये 100/- लेकर रजिस्ट्रार / उप रजिस्ट्रार द्वारा दर्ज कर लिया जावें।

मैं हस्ताक्षर व मोहर से आज दिनांक को जारी किया गया।

शपथपत्र

मैं पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री उम्र वर्ष जाति निवासी तहसील जिला वाला शपथ पूर्वक बयान करता हूँ कि :-

1. यह है कि मेरी धर्मपत्नि श्रीमति ने मेरे पुत्र/पुत्री को दिनांक को ग्राम में घर पर ही जन्म दिया है जो आज दिनांक तक जीवित है।
2. यह है कि मेरे पुत्र/पुत्री का जन्म किसी मान्यता प्राप्त चिकित्सालय में नही हुआ है।
3. यह है कि मेरे पुत्र / पुत्री के जन्म का पंजिकरण आज तक किसी भी सरकारी कार्यालय अथवा जन्म पंजिकृत रजिस्ट्रार के पास दर्ज नही करवाया है।
4. यह है कि मेरे पुत्र / पुत्री के जन्म का नियमानुसार पंजीकरण करवा कर जन्म प्रमाण पत्र बनावाना चाहता हूँ। अतः यह शपथपत्र दिया जा रहा है।
5. मैं भारतीय नागरिक हूँ।

तस्दीक : मैं उपरौक्त शपथकर्ता हल्फ से बयान करता हूँ कि उक्त वर्णित तमाम् वाक्यात् मेरी निजी जानकारी एवं विवेक अनुसार सही एवं सत्य है ईश्वर मेरी सत्यता में मद्द करे।

शपथपत्र

मैं पुत्र/पत्नि श्री उम्र वर्ष जाति निवासी तहसील जिला वाला / वाली शपथ पूर्वक बयान करता/करती हूँ कि :-

1. यह है कि मैं शपथकर्ता श्री / श्रीमती पुत्र/पत्नि श्री का पड़ौसी हूँ।
2. यह है कि श्री/ श्रीमती के पुत्र/पुत्री का जन्म दिनांक को ग्राम में ही हुआ हैं।
3. यह है कि श्री / श्रीमती के पुत्र / पुत्री के नामकरण संस्कार के समय वही पर उपस्थित था।
4. यह भारतीय नागरिक हैं।

तस्दीक : मैं उपरौक्त शपथकर्ता हल्फ से तस्दीककर्ता हूँ कि उपरौक्त शपथ पत्र में दिये गये पैरा संख्या 01 से 04 में दिये गये तमाम् वाक्यात मेरी निजी जानकारी में सही एवं सत्य है ईश्वर मेरी सत्यता मे मद्द करें।।

शपथपत्र

मैं पुत्र/पत्नि श्री उम्र वर्ष जाति निवासी तहसील जिला वाला / वाली शपथ पूर्वक बयान करता/करती हूँ कि :-

1. यह है कि मैं शपथकर्ता श्री / श्रीमती पुत्र/पत्नि श्री का पड़ौसी हूँ।
2. यह है कि श्री/ श्रीमती के पुत्र/पुत्री का जन्म दिनांक को ग्राम में ही हुआ हैं।
3. यह है कि श्री / श्रीमती के पुत्र / पुत्री के नामकरण संस्कार के समय वही पर उपस्थित था।
4. यह भारतीय नागरिक हैं।

तस्दीक : मैं उपरौक्त शपथकर्ता हल्फ से तस्दीककर्ता हूँ कि उपरौक्त शपथ पत्र में दिये गये पैरा संख्या 01 से 04 में दिये गये तमाम् वाक्यात मेरी निजी जानकारी में सही एवं सत्य है ईश्वर मेरी सत्यता मे मद्द करें।।